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20 Novembre 2007

Le cause e l'endocardite

di Cosma Capobianco


Sul British Dental Journal analizzati, da un gruppo di ricercatori dell'Università di Liverpool, 319 casi di endocardite infettiva finiti dal giudice.
Per quanto rara, l’endocardite infettiva, può essere una complicanza fatale conseguente a un trattamento odontoiatrico; una complicanza che spesso l’accompagna è l’instaurarsi di un procedimento giudiziario contro il dentista.
Uno degli autori, docente di microbiologia presso la facoltà di odontoiatria, aveva partecipato a molti procedimenti in qualità di consulente tecnico del giudice. L’arco di tempo coperto dal campione andava dal 1983 al 2005. I pazienti avevano un’età media di 57 anni ed erano quasi equamente suddivisi tra i due sessi. Nel 26 per cento dei casi (83 su 319) il procedimento si era chiuso a favore del paziente.

La disponibilità di dati sui legami tra endocardite infettiva e cure dentali non è esaustiva: in letteratura si trovano resoconti di casi clinici oppure studi di tipo prospettico o retrospettivo. Come gli autori avvertono, anche il loro campione è limitato e, probabilmente, non è del tutto rappresentativo. Il problema principale in questo ambito particolare e limitato è la difficoltà di stabilire il nesso di causa.
Gli autori individuano tre elementi che possono guidare la ricerca del nesso causale: il tipo di trattamento dentale, l’isolamento tramite emocoltura di uno Stretptococco orale e un breve periodo di incubazione compreso tra 2 e 21 giorni prima della comparsa dei sintomi.
Nel loro campione l’incubazione durava in media nove giorni, confermando uno studio precedente che l’aveva quantificata in sette, e il ricovero avveniva tra i 14 e i 27 giorni dopo l’intervento del dentista. Quanto alla patologia predisponente l’endocardite, nel campione considerato risultavano presenti soltanto la coartazione dell’aorta, l’insufficienza della valvola mitralica, l’anamnesi positiva per febbre reumatica o per endocardite infettiva.
La patologia più pericolosa risultava la prima: la coartazione dell’aorta, infatti, era presente in ben 54 degli 83 pazienti che avevano visto riconosciute le loro ragioni e in 114 dei 319 componenti l’intero campione.
Nella maggior parte dei casi si trattava di Streptococcus sanguinis, ma gli autori mettono in guardia che questo dato va maneggiato con cura. I protocolli di isolamento degli streptococchi orali furono migliorati e definiti negli anni ’90; pertanto, essendo alcuni casi del campione antecedenti questa data, un’emocoltura eseguita con gli attuali protocolli potrebbe dare risultati diversi.
Venendo ai tipi di intervento odontoiatrico più a rischio, la classifica stilata a Liverpool vede in testa le estrazioni dentali seguite da ablazione del tartaro, endodonzia e piccola chirurgia; tutte procedure già note per il rischio di scatenare un’endocardite infettiva.
Vi erano due elementi comuni a tutti i casi del campione. Il primo era la mancante o insufficiente registrazione dell’anamnesi: l’attenta rilevazione di questi dati, scrivono gli autori, è importante sia per la salute del paziente sia per prevenire il contenzioso medico-legale. Il secondo, più grave, era la mancanza della profilassi antibiotica nonostante esistano da tempo linee guida specifiche.
Nell’ultima revisione delle linee guida della American Heart Association si afferma che la profilassi antibiotica in odontoiatria può servire a evitare solo un numero estremamente limitato di casi di endocardite infettiva anche ammettendo che essa fosse efficace al cento per cento.

Gli autori ricordano che uno dei presupposti per stabilire il rapporto causale è l’inosservanza di un obbligo, in questo caso coincidente con la mancata prescrizione della profilassi antibiotica.
Nel Regno Unito, dove l’amministrazione della giustizia segue i principi del diritto consuetudinario (Common law) e non è rigidamente codificata come in Italia, tra le obbligazioni che legano un medico al paziente c’è il seguente principio stabilito
in una famosa sentenza del 1957 (Bolam contro Friern Hospital): “un medico non è colpevole di negligenza se ha agito secondo una prassi considerata adeguata da un organismo professionale costituito da medici esperti in quel particolare settore”. Pertanto, concludendo il loro lavoro, gli autori scrivono che le linee guida, per quanto rimangano sempre esposte a continue critiche e correzioni e non costituiscano riferimenti legali per la pratica clinica, forniscono tuttavia al giudice un riferimento per misurare la condotta tenuta dal medico.

GdO 2007; 16

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